離床パスポート連絡フォーム

離床パスポートの受講停止・再開・解約の申請は１ヶ月前までに以下に必要な情報を入力して送信してください。

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いつから(必須)

パスの休会を希望される方は、パスの休会期間を選択してください。

（例：1月に解約申請をした場合、正式解約は3月1日からになります。）

休会・解約の理由を記入してください。

ロボットでないことを確認するために下記の問題に回答してください。
rishouを漢字で書いてください。

※再開時は最低３か月の継続が必要となりますので、ご留意ください。