毎週金曜の夜にオンラインで「離床症例相談カンファレンス」を開催しています。
一般公募された離床難渋症例について、約1時間行われる充実したカンファレンスです。
司会は、当会代表の曷川がつとめ、応募いただいた症例情報から、たくさんの人とのディスカッションが繰り広げられます。
是非、実際の質問に答えるネット生中継の様子をご覧ください。（こちらの動画は感染拡大前に収録されたインターネット生中継セミナーの内容です。）
※症例相談カンファレンスのコメンテーターは、個別の場所で中継しています。
症例相談カンファレンスの特徴
◯参加しやすい時間帯！
21時から開催することで、家事や子供の寝かしつけを終えてから参加が可能！
◯質問をその場で聞ける
カンファレンスの様子は、音声だけではなく、チャットを駆使して質問ができます。その場でわかりやすくアドバイスももらえます。
もちろん、相談者だけではなく、参加者からの質問もその場で回答します！
◯多職種・多分野のアドバイスがもらえる
アドバイスは、看護師目線・リハ目線、さらには医師の目線まで多岐にわたり、満足いくこと間違い無し！！
さらに、離床のスペシャリストである当会講師陣も参加しています。
◯スマホからでも簡単に参加可能！
参加は誰でも可能で、インターネットさえつながれば、自宅のパソコンでもスマホでも、気軽に参加することができます。
100人を超えるメンバーで行われる大規模カンファレンスは必見です！
アドバイスの内容はまとめられて、後日メーリングリストにて配信されます。
以下に、先日開催された症例カンファレンス後のアドバイスを掲載します。
【症例情報】（先日開催された症例）
【症例情報】
診断名：頭部外傷、遷延性意識障害、びまん性軸索損傷(脊髄損傷)、その他多発骨折
3月初旬事故にて受傷。他病院にてショック状態で運ばれて、輸血、カテコラミン、胸腔ドレナージ、人工呼吸器装着。1週間後に突然心停止（たこつぼ型心筋症由来）あり。
前回相談した結果(6/5)より、変更点として
1. モード変更（ASVモード→SPONTモード）
2. ティルトテーブルによる離床開始
3. カフアシスト使用がされている。
ティルトテーブルは2日目に45°まで上がった時、著明な起立性低血圧、顔面蒼白あり、徐脈傾向となり、フラットは戻し、その後より心房細動出現してしまいました。2日間心房細動が続く形となり、一時ティルト練習中止。
【評価】
・粘稠痰あり、持続でカフ上吸引されている。1日8回程度カフアシストも使用している。
無気肺は改善傾向。数週間前に肺炎の既往もあり。
・呼吸器はSPONTモード TV背臥位490ml ティルト立位 350ml PS 8cmH2O
PSを下げると一回換気量の300ml台への低下あり。
・ティルト立位時のSPO2の低下はなし。ただ、角度を上げていくと自発呼吸が浅くなっていく。
・PaCO2は30torr程度
・脱水傾向、電解質異常なし
・ヘッドアップは90度近くの角度までできている。
相談したいこと：
- ティルト起立時、一回換気量低下するのは問題ないのか。
- 脊損などで、ティルトを使っていくことで、起立性低血圧を改善できるのか。
- １回換気量を向上するために出来ることはないのか。
- ティルトテーブルによる角度UPの判断、何度ずつ上げていくのか等細かな基準はあるのか。
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【アドバイス 呼吸について】
・ティルト立位で一回換気量が350ml維持できているので許容範囲と考える。
200mlを切るようであれば、ストップすべき目安として、慎重に進めても良いのではないか。
・長期間の人工呼吸器使用、しかも自発なしで3カ月は相当筋力が落ちている。
離脱も長い目でみるべき。SBTを用いる症例と異なり、少しずつプレッシャーサポートを下げて呼吸努力を上げてみるなどの試みが重要。
・自発呼吸が出てきたと考えると、脳幹へのダメージは少ない。
しかし、長期間人工呼吸器を使用していたことを考えると、横隔膜の筋力低下は考慮すべき。
・意思疎通が取れれば、インセンティブスパイロメトリーなどを用いて呼吸筋のトレーニングを行うことも有効と考えられる。
・痰が多いことから、寝たきりにより嚥下機能の廃用から誤嚥をしている可能性がある。
カフ圧調整、カフ上部の吸引の継続と、ヘッドアップはすすめるべき。
・肺炎の改善のためにも離床はすすめ、横隔膜に対する腹部臓器の圧迫を解除すべき。
・離床で換気が亢進し、二酸化炭素が減少しすぎて、自発呼吸が抑制されている可能性もある。
換気量を調整し、PaCO2 35～45 torrをターゲットにコントロールしてみてはどうか。
【アドバイス 起立性低血圧について】
・ティルト立位の角度は5度刻みで少しずつ上げていき、弾性包帯や深呼吸を併用していくことが奨められる。
・同じ条件でも日によって症状が異なるので、いつもと顔色や表情など反応が異なる時には無理をしないことも良いのではないか。
あくびなどの症状が無いときはむしろ要注意。
・膀胱への尿の溜まり方も血圧に影響するので、離床前に確認すべき。
・リクライニング車椅子の乗車をトライしてみてはどうか。
足をいきなり完全下垂するのではなく、段階的に行い、乗車時間が延びれば、家族と散歩などADLにもつながるのでは。
・やみくもにティルト立位の角度を上げるのではなく、ゴールを見据えたアプローチも重要ではないか。多職種で検討を。
・脊椎の不安定性がどの程度かにより、離床のリスク、使用する装具が異なる。
早めに整形外科にコンサルトを。
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上記コメントの通り建設的な意見が多く、相談者も匿名で参加が可能で大変好評です。
今、困っている症例について、ベテラン講師陣からアドバイスがもらえる絶好のチャンス！
【参加方法】
離床症例相談会の案内は、当会のメーリングリストの招待メールから参加できます。
この症例検討は、これからの離床を担う新人の方にも、是非聞いていただきたい内容です。右記QRコードを共有していただき、カンファレンスへの参加をお勧めください。
【お友達・後輩の方をお誘い下さい】
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